工程名称工程所在建筑名称工程具体地址  

单位类别单位名称  

联系人  

联系电话  

申报单位（加盖公章）所在建筑建设单位（加盖公章）  

类别  

□改变用途□装修  

改建建设工程所在建筑是否存在所述情况  

1、建筑面积大于500平方米的□歌舞厅□录像厅□放映厅□卡拉ＯＫ厅□夜总会□游艺厅□桑拿浴室□网吧□酒吧□具有娱乐功能的餐馆□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅  

2、建筑面积大于1000平方米的□托儿所的儿童用房□幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅□其它室内儿童活动场所□养老院□福利院□医院的病房楼□疗养院的病房楼□中小学校的教学楼□中小学校的图书馆□中小学校的食堂□学校的集体宿舍□劳动密集型企业的员工集体宿舍  

3、建筑面积大于2500平方米的□影剧院□公共图书馆的阅览室□营业性室内健身场馆□营业性室内休闲场馆□医院的门诊楼□大学的教学楼□大学的图书馆□大学的食堂□劳动密集型企业的生产加工车间□寺庙□教堂  

4、建筑面积大于10000平方米的□宾馆□饭店□商场□市场5、建筑面积大于15000平方米的□民用机场航站楼□客运车站候车室□客运码头候船厅  

6、建筑面积大于20000平方米的□体育场馆□会堂□公共展览馆的展示厅□博物馆的展示厅  

7、□设有上栏所列人员密集场所的建筑内其他建设工程（除建筑面积小于等于5000m2的办公场所外）  

8、□国家机关办公楼□电力调度楼□电信楼□邮政楼□防灾指挥调度楼  

□广播电视楼□档案楼  

9、□单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑内的建设工程□建筑高度超过50米的公共建筑内的建设工程  

□不存在上述所列的任何一项  

备案表填写说明  

一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。  

二、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定监理单位的，不填写相应栏目。“备案人”、“联系人”、“联系电话”必须填写有效的联系方式。  

三、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打“√”。  

四、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。  

五、《建设工程消防备案确认单》中“申报单位”、“所在建筑建设单位”应分别加盖公章